血管通路健康检查之进阶篇：体格健康检查

肾脏自营的体格安全检查

视诊

视诊是发现肾脏自营紊乱的极为重要线索。安全检查动冠状气管内瘘（AVF）或动冠状气管人工复刻肾脏（AVG）以明确其走向和长度，同时评量是否有极度，如败血症 / 假性败血症、侧支冠状气管、右手囊肿迹象（指头紫绀、光亮）或感染迹象（斑点、阑尾炎）。对于不对称或侧支冠状气管，更为双侧四肢是很极为重要的。同样，我们还应该该安全检查臀部、颈部、胸部和面部是否有红肿或侧支冠状气管。

上图 1 、上图 2 ：败血症，中间胸部颜色变暗（截上图叫作ACS肾脏自营上图谱）

上图 3、动冠状气管人工复刻肾脏假性败血症（截上图叫作ACS肾脏自营上图谱）

病理其所（Clinical Pearl）

无论如何的败血症是涉及整个肾脏壁的扩展到，而假性败血症是所致于一一呼吸胸部的血肿扩展到。与无论如何的败血症不同，假性败血症不被肾脏壁覆盖。由于肾脏自营破裂的危险性增高，如果覆盖在败血症或假性败血症上皮肤上浮现息肉需要同步进行即刻右手术评量。

上图 4、指头紫绀所致于辄血综合征（截上图叫作ACS肾脏自营上图谱）

上图 5、同侧中间冠状气管窄引发左肩微小红肿（截上图叫作ACS肾脏自营上图谱）

左肩压低实验是一种诊断溢出道冠状气管窄的有趣方法。在浮现极度意味着，当瘘管肩高于心脏时，瘘管就亦会崩塌。如果浮现溢出道窄，窄远端的瘘管区域将保持扩展到。注意：此检验对前肩 AVF 最有效，对 AVG 单方。可以教病症同步进行左肩压低检验，这样可以同步进行 AV 自营的自我监测。

触诊

浮现极度的心律不整有两个组成一小：AV 内瘘整条自营可紧贴轻微，连续（外周和舒张）的心律不整已及柔软的脉动。 右手掌是感受心律不整的最佳胸部。

肾脏自营窄加剧了窄区域的心律不整并引发舒张期心律不整的消失。 AV 肾脏自营上的强于（「水冲」）延时意味着冠状气管溢出闸侧的窄。 如果安全检查到更为弱的延时，这意味着肾脏自营注入闸侧的窄。

对于 AVF，在气管相吻合侧感受到强于心律不整是浮现极度的，但随着您的安全检查向冠状气管溢出道回转时心律不整为略微减少。

上图 6、比较好用整只右手对 AV 肾脏自营同步进行触诊。在无法窄出血的意味着心律不整应该该是持续性的（A）。如果浮现窄，心律不整亦会强于化，并且失去舒张期的心律不整（B）。（截上图来自 Salman and Beathard. CJASN.2013）

延时提高于实验经常用做评量 AV 肾脏自营的注入量。一只右手完全阻断气管相吻合侧上方几厘米处的肾脏自营，另一只右手则用来评量发烧的精确度。溢出冠状气管漏出引发发烧强于度增加是浮现极度现象。当溢出冠状气管漏出时而发烧不提高于，则概述发挥作用注入道窄。

延时提高于实验也可用做评量 AVG 的瘀血斜向。当 AVG 的中心被漏出时，延时提高于的右侧是相连到气管的一小，而无法节律的右侧则是冠状气管的一小。

上图 7、提高于检验。左右手（A）用做漏出溢出闸侧，右右手（B）用做评量发烧强于度。（截上图来自 Salman and Beathard. CJASN.2013）

序贯隔断实验用做明确侧支冠状气管的发挥作用。与延时提高于实验相似，一只右手用做阻断 AV 自营溢出，另一只右手用做嘴唇心律不整。肾脏自营在冠状气管溢出道的下方迅速隔断。如果无法侧支冠状气管，就就亦会感受到心律不整。然而，如果在肾脏自营隔断的意味着仍能感受到心律不整，则表明隔断处和相吻合侧中间发挥作用侧支冠状气管。

上图 8、连续隔断实验。左右手（漏出右手）迅速远离右右手（触诊右手），每次漏出闸侧时都评量发烧。如果自营在侧支冠状气管远端被漏出，心律不整亦会停止，发烧亦会强于化（a）。如果靠近侧支冠状气管的自营被漏出，则心律不整将暂时，并且就亦会感受到节律（b）。（截上图来自 Salman and Beathard. CJASN.2013）

病理其所（Clinical Pearl）

无一般来说和/或心律不整与 AV 自营的血栓形成有关。一旦相信有血栓形成，即行将病症交予介入医师或医师同步进行即刻取栓（「declot」）。应该评量心脏，因为左室射血分数降低可能是风湿热血栓形成的原因。

听诊

我们应该该应该用做听诊器沿整个 AV 自营听诊。浮现极度的一般来说听起来像是持续的（外周和舒张）嗡嗡声。如果发挥作用微小的瘀血动力学窄，浮现极度的低音一般来说亦会变得吱吱（Squeaky）和独奏（High-pithched）。和心律不整一样，窄的出血亦会使一般来说失去舒张期混合物。

上图 9、AV 肾脏自营听诊。（截上图来自 Salman and Beathard. CJASN.2013）

小结

血液ACS肾脏自营的体格安全检查是所有肾脏科医生的一项极为重要技能。任何极度结果即行将病者交予介入医师同步进行全面评量。学习如何同步进行 AV 自营安全检查对病症医护有多方面影响。

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校对： 徐德宇